【当初意向】この保険は、日本国内の家庭で愛玩用として飼育されている犬、または猫を対象とした保険です。ご契約のペットが傷病を被り、 獣医師の治療を受けた場合に、約款に従い、被保険者が負担する治療費用（通院・入院・手術費用等）を一定割合補償するものです。 お客様のご意向に沿ったものになっていますか。お客様のご意向に沿っている場合は、以下情報をご入力ください。 1. 譲渡日（補償開始日） 必須 譲渡日（補償開始日） 2. ご契約者（申込人）等の情報 必須 ご契約者氏名 必須 ご契約者氏名 フリガナ 必須性別 男性女性法人 必須郵便番号 必須都道府県 必須市区町村以降の住所 必須電話番号（日中の連絡先（携帯など）） 必須ご契約者 生年月日 必須職業 必須ご契約者メールアドレス ※被保険者は契約者(団体)の代表になります。（別人をご希望の場合は、以下の「申込書取り寄せ希望」から申込書を取りよせください。） 申込書取り寄せ希望 2.ペットの情報 必須 ペット名 ※名前が決まってない場合は「名前未決定」とご入力ください。 ペット名フリガナ 必須ペットの体重（kg） ※1歳未満の場合、1歳時の予想体重 必須ペットの種類 犬猫 必須ペットの性別 男の子女の子 必須ペットの品種 純血混血（ミックス） 必須ペットの品種名 ペットの生年月日 ※新規お申込は満10歳(10歳11か月）までとなっております。 確定推定 西暦 ペットの年齢 ※ペットの生年月日か年齢のいづれかを必ずご入力ください。 —以下から選択してください—0歳1歳2歳3歳4歳5歳6歳7歳8歳9歳10歳 3. 補償内容・特約 必須ご希望のプラン お迎えプランＬお迎えプランＭお迎えプランＳ 必須付加する特約 免責期間不適用特約 4. 保険料払込情報 必須ご希望のお支払い方法を選択してください。 代理店集金 ■告知事項について ●保険契約者及び被保険者は、補償の対象となるペットの健康状態などについて告知していただく義務があります。 ●故意または重大な過失によって事実を告知されなかった場合、または事実と異なる告知をされた場合は「告知義務違反」として、保険金をお支払いできないことや、ご契約を解除することがあります。以下、告知について「はい」の場合には、その内容をご記入ください。 必須 告知 過去8カ月以内に診察・検査・治療を受けたことがありますか？ ※予防・健康診断・正常な出産に該当する場合は「いいえ」になります。「はい」の方は傷病名または症状などをご入力ください。 いいえはい 傷病名または症状 治療の状況 検査通院入院手術 現在の状況 治療中経過観察中完治 最終治療日 西暦 治療内容 動物病院 動物病院名動物病院電話番号 取扱情報 取扱店または団体名 取扱店コード Δ つばき少額短期保険株式会社〒022-0003 岩手県大船渡市盛町字町7番地19 Copyright © 2023 tsubaki-ssi.co,.ltd. All Rights Resarved.
