ペット医療保険契約申込画面

【当初意向】この保険は、日本国内の家庭で愛玩用として飼育されている犬、または猫を対象とした保険です。ご契約のペットが傷病を被り、獣医師の治療を受けた場合に、約款に従い、被保険者が負担する治療費用（通院・入院・手術費用等）を一定割合補償するものです。

お客様のご意向に沿ったものになっていますか。お客様のご意向に沿っている場合は、以下情報をご入力ください。

    1. ご契約者（申込人）等の情報

    必須 ご契約者氏名

    必須 ご契約者氏名 フリガナ

    必須性別

    男性女性

    必須郵便番号

    必須都道府県

    必須市区町村以降の住所

    必須電話番号（日中の連絡先（携帯など））

    必須ご契約者　生年月日

    西暦

    必須職業

    必須ご契約者メールアドレス

    ※被保険者は契約者と同一になります。（別人をご希望の場合は、以下の「申込書取り寄せ希望」から申込書を取りよせください。）
    申込書取り寄せ希望

    2.ペットの情報

    必須 ペット名

    ※名前が決まってない場合は「名前未決定」とご入力ください。

    ペット名フリガナ

    必須ペットの体重（kg）
    ※1歳未満の場合、1歳時の予想体重

    必須ペットの種類

    犬猫

    必須ペットの性別

    男の子女の子

    必須ペットの品種

    純血混血（ミックス）

    必須ペットの品種名

    ペットの生年月日

    ※新規お申込は満8歳(12歳11か月）までとなっております。

    確定推定

    西暦

    ペットの年齢

    ※ペットの生年月日か年齢のいづれかを必ずご入力ください。

    マイクロチップ

    ※マイクロチップ番号をご入力ください。

    マイクロチップ装着済マイクロチップ装着していない

    必須今回お申込のペットは他のペット保険に加入されていますか。
    （加入されている場合は、下記に保険会社名、商品名、保険期間開始日をご入力ください。）

    はいいいえ

    保険会社名

    商品名

    他社保険期間開始日

    西暦

    3. 補償内容・特約

    必須ご希望のプラン

    特約を付加される場合はチェックを入れてください。

    ペット賠償責任特約ペット葬儀費用特約

    4. 保険料払込情報

    必須ご希望のお支払い方法を選択してください。

    ■告知事項について

    ●保険契約者及び被保険者は、補償の対象となるペットの健康状態などについて告知していただく義務があります。

    ●故意または重大な過失によって事実を告知されなかった場合、または事実と異なる告知をされた場合は「告知義務違反」として、保険金をお支払いできないことや、ご契約を解除することがあります。

    以下、告知１～４について該当するものにチェックをつけ、「はい」の場合には、その内容をご記入ください。

    ・告知①の回答が「はい」の場合、ご契約のお引受けはできません。

    ・告知②~④の回答が「はい」の場合、ケガ・病気の状態により「特定傷病除外特約」が適用され、「補償対象外となる範囲」の検査・治療費は補償の対象外となります。

    告知 ①

    必須現在までに下記の中であてはまる病気と診断されたり、治療を受けたことがありますか？（疑いも含みます）

    いいえはい

    ①悪性腫瘍（ガン）②慢性腎不全③糖尿病④肝硬変（肝線維症）⑤副腎皮質機能低下症（アジソン病）⑥副腎皮質機能亢進症（クッシング）⑦甲状腺疾患⑧免疫介在性血小板減少症⑨免疫介在性溶血性貧血⑩巨大結腸症⑪巨大食道症（食道拡張症）⑫膵外分泌不全⑬猫伝染性腹膜炎（FIP）⑭猫白血病ウイルス感染症（FeLV）

    告知 ②

    必須現在までに下記の中であてはまる病気と診断されたり、治療を受けたことがありますか？（疑いも含みます）

    いいえはい

    「はい」の方は、下記の中に該当する全てのケガ・病気にチェックを入れてください。

    アレルギー皮膚炎/アトピー性皮膚炎外耳炎膀胱炎、尿結石、尿結晶毛包虫症痙攣発作・てんかん乾性角結膜炎（ドライアイ）緑内障、白内障椎間板ヘルニア歯周病（歯肉炎、歯槽膿漏）胆泥症膝蓋骨脱臼股関節形成不全レッグ・ペルテス（大腿骨頭壊死症）

    告知 ③

    必須現在、治療は受けていないが様子をみている症状はありますか？
    （「はい」の場合、診断書のご提出をお願いすることがあります。）

    いいえはい

    「はい」の方は症状をご入力ください。
    例：下痢が続いている、耳をかゆがっている、口臭がある、その他医師から注意を受けている

    症状があらわれた日（西暦20〇〇年〇月〇日頃から）

    西暦

    頃から

    告知 ④

    必須過去6カ月以内に診察・検査・治療を受けたことがありますか？
    ※予防・健康診断・正常な出産に該当する場合は「いいえ」になります。

    いいえはい

    「はい」の方は傷病名または症状などをご入力ください。
    傷病名または症状

    検査通院入院手術

    治療期間

    西暦

    から



    まで

    現在の状況

    治療中経過観察中完治

    最終治療日

    西暦

    治療内容
    ※異なる疾病が複数ある場合は番号をつけて、全てをご記入ください。

    動物病院名

    動物病院電話番号

    取扱店または団体名

    取扱店コード

    取扱者名


    ■引受保険会社

    つばき少額短期保険株式会社
    〒022-0003 岩手県大船渡市盛町字町7番地19