ワクチンサポート保険契約申込画面

【当初意向】この保険は、日本国内の家庭で愛玩用として飼育されている犬、または猫を対象とした保険です。ご契約のペットが傷病を被り、獣医師の治療を受けた場合に、約款に従い、被保険者が負担する治療費用(通院・入院・手術費用等)を一定割合補償するものです。

当申込サイトでは同一の契約者が複数の被保険者、被保険動物の申込を一括で行います。
お客様のご意向に沿ったものになっていますか。お客様のご意向に沿っている場合は、以下情報をご入力ください。





    1. ご契約者(申込人)等の情報
    必須 ご契約者氏名
    必須 ご契約者氏名 フリガナ
    必須 性別(または法人) 男性女性法人
    必須 郵便番号
    必須 都道府県
    必須 市区町村以降の住所
    必須 電話番号(日中の連絡先(携帯など))
    (個人の場合)必須 ご契約者 生年月日 西暦

    必須 職業
    必須 ご契約者メールアドレス
    2. 補償内容・特約
    主契約 予防後治療補償
    付加する特約 免責期間不適用特約
    3. 契約日・保険期間
    契約日 申込日当日が契約日となります。
    保険期間 30日間
    4. 保険料払込情報
    必須 ご希望のお支払い方法を選択してください。 代理店集金(一回払(月払))口座振込(一回払(月払い))
    5. 被保険者(飼い主)/ペットの情報


    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    2
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    3
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    4
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    5
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    6
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    7
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    8
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    9
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    10
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    11
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    12
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    13
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    14
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    15
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    16
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    17
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    18
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    19
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    20
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    21
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    22
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    23
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    24
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    25
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    26
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    27
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    28
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    29
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    No 被保険者名 被保険者名(カナ) 被保険者性別 被保険者生年月日
    30
    郵便番号 都道府県 住所 電話番号
    ペット名 ペット名(カナ) 区分 品種 推定年齢
    6. 告知

    ■告知事項について

    ●保険契約者及び被保険者は、お申込み内容や補償の対象となるペットの健康状態などについて告知していただく義務があります。

    ●故意または重大な過失によって事実を告知されなかった場合、または事実と異なる告知をされた場合は「告知義務違反」として、保険金をお支払いできないことや、ご契約を解除することがあります。

    以下、告知1~2について該当するものにチェックをつけてください。

    ・告知1、告知2の回答が「いいえ」の場合、ご契約のお引受けはできません。

    告知1
    対象となる被保険動物には事業用動物が含まれていませんか?含まれていない場合は「はい」を選択ください。(事業用動物はお申込みできません) いいえはい
    告知2
    保険契約申込の対象となる被保険者(飼い主)、被保険動物(ペット)は、予防処置を予定しているすべての被保険者、被保険動物となっていますか? いいえはい
    契約についてのご意向確認
    ご加入情報1~5の内容は、すべてお客様のご意向・情報に沿ったものになっていますか?右の回答欄にご回答ください。 いいえはい
    以下、①から④全ての内容をご確認いただきましたか?右の回答欄にご回答ください。

    ①補償内容(支払割合・1 回毎の診療費にかかる免責金額・手術の限度額・保険金をお支払いできない主な場合等)。

    ②契約日前に被っていた傷病、および待機期間中に発症した疾病に関して、治療をおこなっても保険金が支払われないこと。

    ③保険料および保険料払込方法、契約から補償開始までのスケジュール。

    ④保険期間は 30日間で満了となること。
    いいえはい
    つばき少額短期保険株式会社 御中

    私はこの保険契約の重要事項説明書を了知・受領し、貴社の普通保険約款、特約を承認し、本申込書 / 告知書に記載した事項が事実に相違ないことを確認のうえ、保険契約を申込みます。また、貴社の個人情報の取扱い、
    他の保険会社等への照会または本保険契約のペットを診療した動物病院等が貴社の請求に応じた診療記録等を開示することを同意します。
    いいえはい


    取扱店
    取扱店コード





    引受保険会社

    つばき少額短期保険株式会社
    〒022-0003 岩手県大船渡市盛町字町7番地19