ワクチンサポート保険　一括申込　

1. ご契約者（申込人）等の情報

必須 ご契約者氏名

必須 ご契約者氏名 フリガナ

必須 都道府県

必須 市区町村以降の住所

必須 電話番号（日中の連絡先（携帯など））

必須 職業

必須 ご契約者メールアドレス

2. 補償内容・特約

主契約

付加する特約

3. 契約日・保険期間

契約日

保険期間

4. 保険料払込情報

払込方法

2. 被保険者（飼い主）/ペットの情報

6. 告知

告知１

★対象となる被保険動物には事業用動物が含まれていませんか？含まれていない場合は「はい」を選択ください。（事業用動物はお申込みできません）

告知２

★保険契約申込の対象となる被保険者（飼い主）、被保険動物（ペット）は、予防処置を予定しているすべての被保険者、被保険動物となっていますか？

契約についてのご意向確認

★ご加入情報１～５の内容は、すべてお客様のご意向・情報に沿ったものになっていますか？右の回答欄にご回答ください。

★以下、①から④全ての内容をご確認いただきましたか？右の回答欄にご回答ください。
①補償内容（支払割合・1 回毎の診療費にかかる免責金額・手術の限度額・保険金をお支払いできない主な場合等）。
②契約日前に被っていた傷病、および待機期間中に発症した疾病に関して、治療をおこなっても保険金が支払われないこと。
③保険料および保険料払込方法、契約から補償開始までのスケジュール。
④保険期間は ３０日間で満了となること。

★つばき少額短期保険株式会社　御中
私はこの保険契約の重要事項説明書を了知・受領し、貴社の普通保険約款、特約を承認し、本申込書 / 告知書に記載した事項が事実に相違ないことを確認のうえ、保険契約を申込みます。また、貴社の個人情報の取扱い、
他の保険会社等への照会または本保険契約のペットを診療した動物病院等が貴社の請求に応じた診療記録等を開示することを同意します。